ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНГРЕССЕ
“Neuroscience for Medicine and Psychology”
ФИО (Полностью) *
Форма участия: *
Очное
Заочное
Сборник: *
Печатный экземпляр
Электронный вариант
Выходные данные тезисов:
авторы (напр., Иванов И.И.), название, учреждение, город, страна
(русский вариант)
(английский вариант)
Секция (название) или Симпозиум *
Устный или стендовый доклад: *
Устный
Стендовый
Место работы: *
Должность, степень, звание: *
Проживание в пансионате или частном секторе: *
Одноместный номер
Двухместный номер
Частный сектор
Сопровождающие лица:
соавторы (указать для каждого человека ФИО полностью, категорию номера в пансионате, сроки пребывания)
другие сопровождающие лица (указать для каждого человека ФИО полностью, категорию номера в пансионате, сроки пребывания, возраст детей):
Планируемый срок пребывания:
с *
по *
Форма оплаты: *
Почтовый перевод
Наличные
Адрес для переписки: *
Контактные (желательно, мобильный) телефоны: *
Факс:
E-mail: *
Дата: