ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНГРЕССЕ
“Neuroscience for Medicine and Psychology”
Крым, 10-20 июня, 2008



ФИО
Доклад: авторы, название, учреждение, город, страна(русский вариант)
(английский вариант)
Секция:
Место работы:
Должность, степень, звание:
Проживание в пансионате или частном секторе:

Одноместный номерДвухместный номерЧастный сектор

Сопровождающие лица:
Планируемый срок пребывания: С до июня включительно.
Форма оплаты:

Почтовый переводНаличные

Адрес для переписки:
Контактные телефоны:
Факс:
E-mail:
Дата:

При заполнении пункта о сроках проживания учтите, что заезд 9-го июня, а открытие - 10-го июня 2008 г.